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Scheda iscrizione alla 12^ Mezza Valle Intrasca
  1. Vi preghiamo di compilare con cura il presente modulo. L'indicazione dell'indirizzo E-mail vi permetterà di ricevere conferma della richiesta di iscrizione ed in seguito notizie relative a questa manifestazione ed a successive nostre inizitive sportive. Alla corretta compilazione del modulo seguirà un messaggio di ringraziamento con altre importanti indicazioni; in caso contrario controllare e correggere i dati segnalati non validi.
  2. ATLETA n.1                  (*) dato obbligatorio
  3. Cognome(*)
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  4. Nome(*)
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  5. Sesso(*)
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  6. Nato/a a(*)
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  7. Nato/a in data(*)
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      (gg/mm/aaaa)
  8. Indirizzo(*)
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  9. C.A.P.
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  10. Città(*)
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  11. Provincia(*)
    Input non valido
      (sigla)
  12. Telefono(*)
    Input non valido
  13. E-mail
    Input non valido
  14. Società sportiva
    Input non valido
  15. ATLETA n.2
  16. Cognome(*)
    Input non valido
  17. Nome(*)
    Input non valido
  18. Sesso(*)
    Input non valido
  19. Nato/a a(*)
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  20. Nato/a in data(*)
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      (gg/mm/aaaa)
  21. Indirizzo(*)
    Input non valido
  22. C.A.P.
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  23. Città(*)
    Input non valido
  24. Provincia(*)
    Input non valido
      (sigla)
  25. Telefono(*)
    Input non valido
  26. E-mail
    Input non valido
  27. Società sportiva
    Input non valido
  28. Eventuale ATLETA di riserva
  29. Cognome
    Input non valido
  30. Nome
    Input non valido
  31. Sesso
    Input non valido
  32. Nato/a a
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  33. Nato/a in data
    Input non valido
      (gg/mm/aaaa)
  34. Indirizzo
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  35. C.A.P.
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  36. Città
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  37. Provincia
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      (sigla)
  38. Telefono
    Input non valido
  39. E-mail
    Input non valido
  40. Società sportiva
    Input non valido
  41. Nella casella che segue va caricato il file della ricevuta di versamento dell'intera quota di iscrizione della squadra. Consigliamo di trasmettere insieme, con le caselle successive, anche i file dei certificati medico sportivo agonistici.
    Per aiutarci a meglio identificare i documenti vi preghiamo di integrare il nome dei file con i Cognome/i e Nome/i a cui si riferiscono.

  42. Ricevuta versamento(*)
    Input non valido o file non permesso
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  43. Certificato n.1
    Input non valido o file non permesso
       (solo file .pdf .jpg .png di max 2 MB)
  44. Certificato n.2
    Input non valido o file non permesso
       (solo file .pdf .jpg .png di max 2 MB)
  45. Certificato n.3
    Input non valido o file non permesso
       (solo file .pdf .jpg .png di max 2 MB)

  46. Chiedono l'iscrizione alla 12^ Mezza Valle Intrasca edizione 2018.
  47. DICHIARAZIONI / AUTORIZZAZIONI (assunzione del rischio ed esonero responsabilità, privacy, idoneità sport agonistici)

  48. Noi sopraccitati 'ATLETA n.1', 'ATLETA n.2' ed 'Eventuale ATLETA di riserva', dopo aver attentamente preso visione del regolamento della manifestazione pubblicato su questo sito internet (www.maratonavalleintrasca.it) ed a conoscenza delle difficoltà tecniche del percorso, nonchè consapevoli dei rischi per l'incolumità personale connessi alla competizione,
  49. DICHIARIAMO
  50. di esonerare espressamente l'organizzazione della Valle Intrasca Skyrace e della Mezza Valle Intrasca da ogni e qualsiasi responsabilità sia civile che penale per danni subiti da persone e/o cose, compresi infortuni e/o morte. Dichiariamo, inoltre, di assumerci piena ed esclusiva responsabilità per danni eventualmente da noi cagionati a terzi o a beni di proprietà di terzi nel corso della manifestazione, di essere in possesso del certificato medico di idoneità agli sport agonistici valido alla data della manifestazione.
  51. AUTORIZZIAMO
  52. con riferimento al D.Lgs.196/2003 sulla privacy, al trattamento dei nostri dati personali con strumenti cartacei ed informatici; a spedirci in futuro le comunicazioni relative alla gara nonchè a comunicare i nostri dati anagrafici ad altre organizzazioni di gare simili; inoltre autorizziamo l'organizzazione ad utilizzare foto, immagini e filmati che riportano la nostra figura durante lo svolgimento della manifestazione.
  53. Inserire codice di sicurezza
    Inserire codice di sicurezza    Dammi un nuovo codiceInput codice di sicurezza errato: ripetere
  54. N.B.: In caso di mancata visualizzazione del messaggio di ringraziamento con le ulteriori istruzioni controllare e correggere i dati segnalati non validi e ripetere l'invio.

Ringraziamo

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